お急ぎの場合は電話窓口まで、お気軽にお問い合わせください。

お急ぎの場合は電話窓口まで、

お気軽にお問い合わせください。

営業時間
平日10:00 〜 18:00
Form

お申し込み

ご入力の上、次へボタンをクリックしてください。

は必須入力項目です。

ご利用規約
ご勤務されている方(法人様、家主様、学生様除く)は緊急連絡先としてご親族を立てて頂ける方に限ります。
お申込みの段階で緊急連絡先への確認の事前連絡をさせて頂きます。

お支払い方法
自動引落(法人契約は除く)商品納入時に銀行届出印をお持ちください。
口座振替用紙を当社にてお持ちしますので記入、押印をして頂きます。
尚、当社は、自動引落にあたっては、大垣共立銀行(共立コンピューターサービス)を収納代行会社として
お客様の口座から自動引落させて頂きます。

申込者名
フリガナ
電話番号 - -
勤務先
電話可能時間
緊急連絡先氏名
※ご親族に限ります
緊急連絡先 - -
レンタル品納品先住所
-

住所1(町村名)
住所2(番地、建物名など)
希望納品日
納品希望時間帯
レンタル開始日
月額
例:セットプランA・B・C・D 〇〇 円+単品オプション 〇〇 円=合計金額 〇〇 円